成人案例

本期大家推送由Gitterman所著Handbook of Social Work Practice with Vulnerable and Resilient Populations一书中关于饮食失调的评估与干预，欢迎围观！如果有读者需要英文原版可在后台留言或者联系译者哦！

这是社论前沿第1132期推送

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临床社会工作者长期以来一直关注诸如神经性厌食症和肥胖症等饮食问题，精神卫生工作者也越来越关注这种疾病。社会工作者在医疗机构、精神病诊所、社区中心和私人诊所经常会遇到存在这些饮食问题的服务对象，因此，应该对饮食失调有全面的认识，并能够制定适当的计划来帮助他们的服务对象。

神经性厌食症是英国医师Gull于1868年首次使用的术语，指由于“病态精神状态”而失去食欲的症状，神经性厌食症人群通过在抑制食物摄入方面投入巨大的精力来控制自己的体重，通常很消瘦，但是他们却不认为自己体重过低。DSM-IV中神经性厌食症的诊断标准包括体重比预期的低15％，对体重增加或变胖的强烈恐惧，闭经以及在体重或体形方面到干扰。DSM-IV中关于神经性贪食症的诊断包括反复发作的暴饮暴食，对饮食行为缺乏控制感，每周两次暴饮暴食事件，持续性过度关注身体形状和体重以及暴食后诱吐、使用泻药或利尿剂，严格节食或禁食，或通过剧烈运动防止体重增加等行为。

DSM-IV没有将肥胖症列为精神病诊断，因为肥胖者没有共同的心理症状特征群。肥胖症属于医学诊断，医学上被定义为脂肪组织过多，体重至少超过正常年龄和体型的20%。轻度肥胖被定义为超过理想体重的5%至39%，中等肥胖被定义为超过理想体重的40%至99%，重度肥胖被定义为超过理想体重的100%或更多，肥胖症状也可以通过外貌、身体和部位的周长测量以及皮褶试验来进一步定义。一种新的进食问题，被称为“暴食症”，和神经性贪食症类似。特点是饮食不受控制，但这类人群不会清除体内多余的食物，他们一直吃到不舒服，并且有体重波动的历史，出现贪食症和暴食症的人通常会消耗大量的垃圾食品来减轻压力和焦虑。另一个有问题的饮食模式是“夜间进食综合症”，其通常表现为早晨厌食，中午和晚上少食或中度进食，但会在深夜或半夜强迫性进食，直至筋疲力尽或入睡为止。

评估与干预

全面的初步评估对于饮食失调人群至关重要，因此，需要广泛的视角。评估过程应考虑当前的症状，包括症状的持续时间和频率，心理动力学因素，个人和环境资源之间的适合程度以及服务对象的家庭关系。

评估神经性厌食症人群的首要考虑因素是身体状况如何，是否需要进行医疗干预。如果人群可以控制体重的减轻并且抑郁症状不严重，则可以去寻求个体咨询。需要注意的是，重要的是不仅仅只是评估服务对象，还要评估其家庭和周围的支持环境。对贪食症人群的评估类似于厌食症，需要考虑许多因素，包括精神病学损伤、实际症状、心理动力学因素、家庭和更广泛的环境。对于贪食症人群，除非出现严重抑郁和自杀行为，否则很少需要住院治疗。在症状方面，暴食症人群之间存在很大差异。狂暴饮食频率不同，在定义狂暴饮食方面不同，暴食后的抵消行为也表现出很大的差异，比如诱吐、使用泻药或利尿剂、过度运动或这些行为的混合。对肥胖人群的初步评估需要考虑是否存在抑郁症或酒精滥用等伴随的精神病理学因素，除非服务对象明显肥胖到需要医疗干预，否则很少需要住院治疗。

临床工作者会根据评估情况，以确定推荐哪种干预方式。主要干预方式有个体咨询，团体治疗，家庭治疗，药物治疗或住院治疗以及干预应关注的重点内容（认知，行为或动态）。

个体咨询是针对神经性厌食症和神经性贪食症人群最常见的治疗方式，有时候个体辅导是唯一选择的方式，有时候是整个干预计划的主要组成部分。精神分析方法侧重于心理动力学解释，行为主义方法集中关注症状和行为模式，生命模式强调人际关系，生命过渡和环境任务解决。暴食症人群经常需要“即时治疗”，并且对能够在短时间内停止暴饮暴食具有不切实际的期望。 Fairburn（1981）提出了一种针对暴食症的认知行为方法，强调通过使用饮食日记，避免暴饮暴食的具体策略来增加自我控制，并引导服务对象对引起暴食行为的事件的理解。生态学视角对肥胖人群尤其重要，因为家庭动态和社会支持可能会对改善肥胖产生重要影响。与肥胖有关的心理动力学心理治疗则侧重于将肥胖作为人格发展问题的具体表现，比如肥胖象征着被动依赖性，缺乏力量和安全感，通过暴饮暴食掩盖焦虑等，然而，关注这些只能在轻度肥胖中促进体重减轻方面取得适度成功，在病态肥胖方面并不成功。

人们越来越多地建议将小组工作作为饮食失调的首选方式，单独使用或与其他方式结合使用。生态学角度认为，由于个体的自我能力和自我身份与环境期望，压力和回报之间缺乏契合，可能会对饮食行为产生干扰，因此，小组中同伴的接纳可以极大地让人放松和自我提升，而且其他小组成员和社会工作者也会提供很多有关如何改变饮食习惯的实用建议。不过神经性厌食症人群在小组工作中的表现似乎不如贪食症人群。神经性厌食症人群常常焦虑和退缩，并且难以识别和表达他们的感受，虽然他们表面上具有社交能力，但在建立和维持社会关系方面的能力却是非常有限的，而且他们的自尊心很低，对任何可能的经历或者是轻度批评和挫折的容忍度都很有限。但当团体动力成功发挥作用时，就可以为厌食症人群提供有意义的社交互动和独特的社会接纳体验。小组工作可能是帮助肥胖人群的唯一最有用的方式，因为大多数肥胖的人没有表现出超过暴饮暴食这一单一症状的精神病理学现象，小组工作可以为节食试验和改变进展提供情感支持。

家庭治疗工作通常针对的是患有饮食失调、比较年轻并且仍然住在家里的人群。对于在饮食失调中讨论的三个症状：神经性厌食症，神经性贪食症和肥胖症，其根本原因在于无力的瘫痪感，对身体缺乏控制感，以及无法将饥饿与其他情况区分开来，这些自主性缺陷源于对儿童早期情感和情绪的错误标记，因此，家庭治疗工作通常可以促进问题的解决，从而使这些人群获得能力和自主权。对于神经性厌食症人群，家庭咨询通常不仅有用，而且必不可少。家庭工作也经常应用于神经性贪食症人群，特别是那些与家人住在一起的人。神经性贪食症人群通常成功地将自己与家庭分开，然而，他们的内在生活可能会受到因家庭动态而产生的完美需求的支配，此外，他们与原生家庭过度融洽，很难建立独立的成人关系，在家庭中被迫满足这些家庭要求，导致他们感到负担过重，因此，可以通过整个家庭的参与来有效地解决。对于肥胖症而言，肥胖的青少年经常遭受破坏性的家庭关系，从而延迟心理社会的成熟，家庭治疗可以促进这些青少年的心理发展。

案例分享

玛丽是一位40岁的离婚女性，女儿卡罗尔是独生子女，14岁的高中二年级学生。从童年起到成人阶段，玛丽的体重一直超重，而卡罗尔也是一个悲伤，寂寞，超重的女孩。卡罗尔在每周至少两次暴饮暴食的反复发作中表现出神经性贪食症症状及她对自己的饮食失去控制的感觉，然而，卡罗尔不会在暴食后使用泻药、利尿剂，或大力运动来抵消。虽然肥胖，但玛丽在DSM-IV中不会被归为患有精神疾病，因为她只是存在慢性暴饮暴食，并且没有主观意识到她的食物摄入量无法控制。在过去的四年里，她们搬了两次家，卡罗尔换了三次学校，最后一次转到压力较小的环境，卡罗尔的体重而不是学业已经成为家庭的焦点问题，在12岁时，她被一位内分泌学家接收并跟进，但治疗没有成功，父母开始寻求心理咨询。

社会工作者最初与玛丽会面时，玛丽重点描述了她与卡罗尔的饮食问题。玛丽无法帮助自己，无法帮助卡罗尔，也会因为长时间的工作和与卡罗尔的冲突而感到筋疲力尽，然后就会订购不健康的食物，吃是一种他们既讨厌又喜爱的活动。最初的治疗建议是同玛丽和卡罗尔一起进行，主要出于两个目标：观察他们的相互作用并制定一个现实和有效的持续治疗策略。当社会工作者同时评估玛丽和卡罗尔时，空气中的紧张感是显而易见的，他们尽可能远离彼此，而卡罗尔的愤怒实际上是对强烈依赖的防御。社会工作者的临床意见认为在个人治疗中补充支持性团体经验可能是最好的。

根据社会工作者的建议，卡罗尔同意与另一位社工协商治疗，而玛丽则与最初的社工保持联系。在家人的要求下，这位新社工也与内分泌学家进行了交谈，并认为其他方式可能比药物更有效。卡罗尔是一个非常善于表达、焦虑、早熟的女孩，她描述了她与母亲的可怕战斗，她说她很沮丧，讨厌自己没有朋友，在学校里不合适，以及迫不及待地想独自搬到另一个国家，她抱怨说，人们不相信她，因为她很聪明，她从未被邀请到任何地方，她是双性恋，但只有少数人知道，而且她有时会刮伤自己。

在一次会谈中，卡罗尔提供了很多信息。她说从竞争激烈的高中逃到一个较小的地方，在那里她希望“被视为一个人”。很快社工就发现卡罗尔的肥胖症是更大问题群体中的一个症状，她长期沮丧、精神错乱、社交孤立、对拒绝高度敏感、嗜睡、无法与同龄人交流，并且厌倦被她认识的每个成年人唠叨。

在治疗的早期阶段，社会工作者集中精力完成两项任务：（1）与卡罗尔建立舒适的专业关系；（2）深入探讨她对未来的梦想以及她所做的让她感到自豪的事情。关于她的体重的讨论很少，重点是她的情绪障碍以及抑制抑郁的方式，在几个月内，卡罗尔准备接受转介给精神科医生，以评估她是否想重新考虑将药物治疗作为她的辅助治疗。她被医生诊断为心境恶劣障碍，在药物治疗大约两个月后，她宣布她加入了慧俪轻体（Weight Watchers），一家全球领先的健康减重咨询机构，她说她喜欢小组工作，并且减掉了6磅，她自己完成了这项工作，并很自豪地向社工宣布了这一消息，社工也会以幽默的方式来缓解占主导地位的“肥胖问题”的紧张局势。此后卡罗尔开始专注于青春期的其他发展任务，开始参与志愿者社区服务，撰写文章，写歌，练习长笛，谈论大学，她不再谈论搬家了了，开始探索男同性恋和女同性恋问题，并表达了男女之间亲密友谊的愿望，随着她的机智，音乐天赋和善良的个性，她渐渐赢得了尊重和朋友。

尽管玛丽在减肥方面取得的进展很小，但她能够始终如一地为卡罗尔提供健康的饮食，也许更重要的是，卡罗尔和玛丽开始喜欢一起做一些不涉及食物的事情，比如看电影和听音乐会，玛丽尝试停止监测卡罗尔的食物摄入量。而卡罗尔渐渐认识到自己在其他领域的成功会给她带来自信和自豪，最后她在治疗期间取得了良好的进步并继续上大学，并对自己的未来感到乐观，她不再将肥胖等同于她自己，不再觉得自己是一个边缘人，并且成功地补偿了她自己不喜欢的那些方面，努力在学术和浪漫的生活中取得成功。

结语

饮食失调对个体具有深刻的心理影响，从而导致一系列心理和情绪障碍。比如很多超重的青少年和成年人会将肥胖以及他们自己的身体看作是不受欢迎的，或是令人厌恶的，他们表现出低自尊和消极的自我概念，他们内心充斥着被动、无助、难以控制自己身体以及无法改变个人生活的信念，社会工作者不应忽略这一类人群，应该将临床理论知识与资源链接相结合，根据实际情况采取不同的干预措施。

来源：Gitterman, A. (2001). Handbook of Social Work Practice with Vulnerable and Resilient Populations:. Columbia University Press.

文章整理：赵南南

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